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作者: 来源:健客网 时间:2017-11-05 17:32:32

  妊娠期糖尿病胰岛素如何合理应用?


妊娠糖尿病

 

  (1)哪些胰岛素可用于妊娠期糖尿病患者?

  按来源分类,可将胰岛素分为动物胰岛素、重组人胰岛素和人胰岛素类似物;按作用时间分类,可将胰岛素分为超短效胰岛素类似物(如诺和锐)、短效胰岛素(如诺和灵R)、中效胰岛素(如诺和灵N)和长效胰岛素类似物(如甘精胰岛素、地特胰岛素)以及短效和中效胰岛素按照一定比例混合而成的预混胰岛素(如诺和灵30R、诺和灵50R)。

  孕妇不同于普通糖尿病人,必须把胰岛素对胎儿的安全性考虑在内。由于动物胰岛素具有免疫源性,容易产生胰岛素抗体,因此,在妊娠期最好使用人胰岛素,尽量不用动物胰岛素。在几年之前,可用于孕妇的胰岛素主要包括短效人胰岛素、中效人胰岛素以及由两者按一定比例混合而成的预混人胰岛素。近几年,超短效胰岛素类似物(诺和锐)以及长效胰岛素类似物(诺和平)在妊娠期妇女中使用的安全性已得到充分证实,并先后被美国FDA和中国食品药品监督管理局(SFDA)批准用于妊娠期糖尿病患者。诺和锐起效快、可在餐前即刻注射,患者依从性更好,能够有效控制餐后血糖,同时减少严重ca88亚洲城官网注册的发生;诺和平每日一次注射,可以平稳控制全天24小时的基础血糖,安全性更高。第三代胰岛素类似物使孕妇有了更有效、更安全、更方便的控糖利器,不失为糖尿病孕妇的放心之选。

  (2)孕妇何时启动胰岛素治疗?

  妊娠期糖尿病一旦确诊,首先应调整饮食并适当运动,如果一周后患者血糖控制仍不达标(空腹血糖大于5.3mmol/L,餐后1小时和2小时血糖分别大于7.8和6.7mmol/L);或者控制饮食后出现饥饿性酮症,增加热量摄入后血糖又超标;或者出现糖尿病急性并发症,如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖显著升高者,则须采用胰岛素治疗。下列情况更应尽快加胰岛素将孕妇血糖尽快降到正常:①妊娠早期发现血糖明显升高者。②妊娠晚期胎儿明显大于同胎龄儿者。

  一般说来,在妊娠期,绝大多数孕前糖尿病和20%~25%的妊娠糖尿病(GDM)孕妇都需应用胰岛素才能维持正常的血糖水平。

  (3)妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案有哪些?

  方案1、基础胰岛素治疗:睡前(22:00点左右)皮下注射中效胰岛素(NPH),该方案适用于单纯空腹血糖升高的孕妇。晚上睡前注射NPH的好处在于能够补充整个夜间基础胰岛素水平之不足,减少夜间肝糖的产生,对抗“黎明现象”,从而有效降低空腹血糖。

  方案2、餐前短效胰岛素治疗:于三餐前半小时皮下注射短效(或超短效)胰岛素(即R—R—R),分别控制三餐后的血糖水平。该方案适用于空腹血糖正常,仅是餐后血糖升高的孕妇(临床GDM多见)。另外,如果患者只有三餐后的某一餐(或某两餐)高,则只需要在血糖高的那一餐(或两餐)前注射短效(或超短效)胰岛素即可。

  方案3、早、晚餐前预混胰岛素治疗:即R+N—R+N。该方案适用于有一定的内生胰岛功能,且因工作、学习午餐前不方便注射胰岛素的患者。缺点是不符合生理性胰岛素分泌模式,常常对午餐后血糖控制欠佳。

  方案4、三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素强化治疗:在三餐前皮下注射短效胰岛素、睡前注射中效胰岛素(即R—R—R—NPH),这是一种最常用的胰岛素强化治疗方案,大多数空腹及三餐后血糖同时升高的孕妇均可采用本方案。需要说明的是,NPH的作用维持时间是14~16小时,达不到全天24小时基础胰岛素覆盖,某些自身胰岛功能极差的患者,睡前注射NPH后,往往会因此而出现晚餐前血糖升高,若出现这种情况,最好的办法是采用方案5。

  方案5、三餐前短效胰岛素类似物(诺和锐)+每日定时注射一次长效胰岛素类似物(诺和平)治疗方案:诺和平每日一次注射可以提供覆盖全天24小时的基础胰岛素,有效控制空腹及餐前血糖;诺和锐三餐前即刻注射,可以有效控制三餐后血糖。该方案是除胰岛素泵以外,模拟生理性胰岛素分泌的最佳强化治疗方案,尤其适合于妊娠期内生胰岛功能极差、血糖波动较大的脆性糖尿病患者。

  方案6、持续皮下胰岛素输注(CSII,即胰岛素泵治疗):这是当今最符合生理性胰岛素分泌的给药模式,适用于:a)1型糖尿病患者,2型糖尿病患者简单胰岛素治疗方案控制不佳者;b)糖尿病急性并发症如DKA的抢救期间;c)妊娠期糖尿病围手术期。

  (4)如何设定及调整妊娠期胰岛素的用量?

  妊娠糖尿病的发生与妊娠时胎盘分泌的某些激素(如雌激素、孕激素、胎盘泌乳素等)有关,这些激素会拮抗及削弱胰岛素的作用,从而导致糖代谢异常。而这些激素的分泌量随着孕周数的增加而增多,因此,在妊娠的不同阶段,患者的胰岛素用量是不同的。妊娠早期胰岛素用量偏少,多数患者初始剂量为0.3~0.8U/(kg.d),这与孕妇早期的早孕反应、进食量减少也有很大关系;随着孕周的增加,胰岛素的用量也要随着增加,用量较非孕期需增加2~4倍;产妇分娩结束后,拮抗胰岛素的激素水平迅速下降,胰岛素的用量也会很快下降,多数妊娠糖尿病患者分娩后胰岛功能足够应付正常代谢需要,可以停止使用胰岛素。原有1型或2型糖尿病产妇的胰岛素用量一般会恢复到怀孕前的水平。

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